23 Novembre 2014
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Patologie trattate

Vertigine Parossistica Posizionale Benigna

Labirinto e Vertigini
VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE BENIGNA (VPPB)

La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) rappresenta il disturbo vestibolare di maggior riscontro nella pratica clinica ed anche la più frequente causa di vertigine, con una prevalenza nella popolazione generale del 2,4%.

Sebbene tale affezione possa insorgere a qualsiasi età, è rara negli adolescenti e più frequente in adulti ed anziani con picco di incidenza intorno alla quinta-settima decade di vita.

Si tratta di un disturbo labirintico caratterizzato dal ricorrere di brevi e parossistiche crisi vertiginose di tipo oggettivo scatenate dai movimenti della testa sul piano orizzontale e verticale. Il termine "benigna" nel caratterizzare il disturbo è volto a sottolineare l´assenza di una qualsiasi associazione con patologie del SNC e soprattutto l´alta possibilità di guarigione e quindi la prognosi favorevole.

L´eziologia è multifattoriale; tuttavia, dal momento che non sono riscontrabili cause in più del 70% dei pazienti, tale disturbo è da considerarsi idiopatico nella maggior parte dei casi.

La patogenesi della VPPB è al contrario pressoché certa ed identificabile nel distacco di otoliti (o otoconi o canaliti, ossia cristalli di carbonato di calcio che partecipano alla costituzione della membrana otolitica di utricolo e sacculo) dalla macula dell´utricolo e nel loro dislocamento in uno dei tre canali semicircolari che, di norma sensibile alle sole accelerazioni angolari, diviene pertanto responsivo anche ai cambiamenti di posizione rispetto all´asse di gravità. Nella Fig. 1A forniamo una rappresentazione schematica del vestibolo e degli otoliti che, staccatisi dalla macula utricolare, loro sede fisiologica, si fanno ectopici penetrando all´interno dei canali semicircolari. Ci riferiamo con il termine canalolitiasi alla presenza di otoliti nel lume del canale semicircolare, liberi di muoversi al suo interno; riserviamo invece il termine cupololitiasi ai pochi casi di sospetta adesione degli otoliti alla cupola del canale (Fig. 1B).




Fig. 1 Rappresentazione schematica del vestibolo e degli otoliti ectopici (A). In (B) forniamo una rappresentazione della canalolitiasi e della cupololitaiasi.



Tale patologia è solitamente unilaterale ed interessa prevalentemente il canale semicircolare posteriore (CSP), meno frequentemente, in percentuale variabile dal 5 al 22% dei casi, il canale semicircolare laterale (CSL) e raramente il canale semicircolare anteriore (CSA).

Importante e patognomonico segno che accompagna la vertigine è un nistagmo (Ny) parossistico posizionale che assume peculiari caratteristiche a seconda del canale coinvolto. Tipiche sono anche le manifestazioni di tipo vasomotorio e neurovegetativo (nausea, vomito, bradicardia, pallore cutaneo, ecc.).

La diagnosi di VPPB viene formulata sulla base dei dati anamnestici e attraverso l´esame clinico del paziente, che si avvale di manovre diagnostiche, specifiche a seconda del canale coinvolto, atte ad evidenziare la comparsa del tipico Ny. ╚ importante sottolineare a tale proposito come un corretto approccio diagnostico a questa patologia, partendo dall´identificazione delle caratteristiche tipiche della storia clinica riferita dal paziente, permette di evitare tutta una inutile e costosa serie di procedure diagnostiche strumentali, consentendo di procedere al trattamento d tale affezione.

Al fine di ottener la remissione della sintomatologia, non ci si avvale di alcun presidio farmacologico diretto, bensì di manovre fisiche, specifiche a seconda del canale coinvolto, ideate allo scopo di indurre il riposizionamento degli otoliti ectopici nella loro sede usale, ossia nel vestibolo; si utilizzano tecniche diverse accomunate pertanto dal medesimo scopo finale: permettere alla forza di gravità, attraverso opportune variazioni di posizione della testa del paziente, di spostare il materiale otolitico dalla localizzazione canalare verso il vestibolo (Fig. 2). A tale proposito è tuttavia importante sottolineare la possibilità che un certo numero di casi di VPPB vadano incontro a remissione spontanea.


Fig. 2 Rappresentazione di un caso di canalolitiasi del CSP e del riposizionamento degli otoliti a livello vestibolare ottenibile con le manovre terapeutiche.


Prenderemo a questo punto in considerazione la VPPB da interessamento del CSP e la VPPB da interessamento del CSL, che rappresentano le forme sicuramente di maggior riscontro nella pratica clinica.




VERTIGINE PAROSSITICA POSIZIONALE BENIGNA DEL CANALE SEMICIRCOLARE POSTERIORE

Rappresenta la forma più frequente di VPPB.

La vertigine insorge perlopiù nel passaggio dalla posizione supina a quella seduta, ad esempio quando il paziente si alza dal letto ("morning vertigo"). Ancora, può comparire durante i movimenti di ipertensione della testa o nel piegarsi in avanti.

Il Ny che accompagna la VPPB del CSP è caratteristicamente rotatorio-up-beating, geotropo, parossistico e faticabile. Tende inoltre a comparire dopo una latenza solitamente breve, pari a 1-5 secondi, e a persistere per un tempo limitato, inferiore nella maggior parte dei casi a 30 secondi.

Le manovre diagnostiche per la VPPB del CSL, atte a mettere in evidenza il tipico Ny, sono:
1. Manovra di Dix-Hallpike
2. Manovra di Semont

1. La manovra di Dix-Hallpike (Fig. 3) viene eseguita ponendo il paziente seduto sul lettino con gli arti inferiori stesi. L´esaminatore si pone in piedi a lato del paziente. Prima di iniziare la manovra, è opportuno che il medico spieghi al paziente la serie di movimenti che si appresta a fargli compiere e lo avverta circa la possibile insorgenza di vertigine, talvolta associata a nausea e vomito. Si procede quindi a ruotare il capo del paziente di 45║ a destra o a sinistra avendo cura di mantenerlo in questa posizione nella successiva fase della manovra. L´esaminatore porta rapidamente il paziente (che è stato istruito a mantenere gli occhi aperti e in posizione mediana in quanto un qualsiasi altro atteggiamento dello sguardo può modificare il nistagmo) in posizione supina con la testa sospesa all´esterno del lettino e leggermente estesa (di circa 20║ al di sotto del piano orizzontale) in modo che il mento sia rivolto leggermente verso l´alto. Sia in caso di canalolitiasi che in caso di cupololitiasi, del CSP tale movimento suscita una corrente endolinfatica eccitatoria e la successiva comparsa del tipico NyPP. Al paziente dovrebbe anche esser chiesto se presenta vertigine. Una volta risolta la vertigine ed il nistagmo eventualmente comparsi, il paziente viene riportato lentamente in posizione seduta. ╚ importante sottolineare la necessità di eseguire la manovra da entrambi i lati allo scopo di individuare quale dei due orecchi sia coinvolto o al fine di mettere in evidenza un eventuale coinvolgimento di entrambi, condizione tuttavia di raro riscontro.


Fig. 3 Manovra di Dix-Hallpike.


2. La manovra di Semont (Fig. 4) può essere utilizzata e a scopo diagnostico e a scopo terapeutico. Il paziente viene fatto sedere sul lettino in posizione mediana, con le gambe penzoloni al di fuori dello stesso. Il capo del soggetto viene ruotato di 45║ verso un lato. Quindi il paziente viene portato rapidamente sul fianco opposto al lato verso il quale è stata ruotata la testa e la posizione raggiunta deve essere mantenuta per 30 secondi. La comparsa di vertigine e Ny conseguentemente a tale posizionamento è indicativa di VPPB del CSP. Sarà interessato il canale destro se il Ny si genera portando il paziente sul fianco destro, e viceversa. La fase terapeutica della manovra consiste nel portare rapidamente il paziente sul fianco opposto, avendo cura di mantenere la testa ruotata verso il lato sano. Una volta raggiunta la posizione finale, possiamo osservare la comparsa di un Ny che viene definito in questo caso "liberatorio", dal momento che denota l´avvenuta liberazione del canale dagli otoliti.

Fig. 4 Manovra di Semont.


Tra le manovra fisiche atte a liberare il CSP dagli otoliti ectopici ricordiamo:
a. Manovra di Semont
b. Manovra di Brandt-Daroff
c. Manovra di Epley
d. Manovra di Herdman


a. Vedi sopra.

b. La manovra di Brandt-Daroff, illustrata in Fig. 5, appare simile alla tecnica di Semont, dalla quale però si distingue in quanto implica, nel momento in cui il paziente è accompagnato dalla posizione su un fianco a quello controlaterale, una pausa in posizione seduta ed una rotazione della testa. La tecnica inizia con il soggetto in posizione seduta. Quindi prevede la rotazione del capo del paziente di 45║ verso il lato sano e il successivo disporsi dello stesso sul fianco corrispondente all´orecchio malato. Tale posizione viene mantenuta per 30 secondi o comunque fino al cessare della vertigine. Quindi il paziente ritorna seduto con il capo in posizione eretta in asse con il corpo e conserva tale posizione per 30 secondi. Allo scadere di questi, il soggetto deve ruotare il capo di 45║ verso il lato affetto e disporsi sul fianco opposto al precedente (lato sano) e mantenere tale posizione per ulteriori 30 secondi. Infine, la tecnica prevede il ritorno del paziente alla posizione di partenza. Il soggetto è tenuto a ripetere l´intera sequenza fino a non percepire più alcuna sensazione di vertigine nel passaggio da una posizione all´altra. Tali movimenti devono essere eseguiti diverse volte nell´arco della stessa giornata, e il paziente deve continuare a metterli in atto fino a risultare symptom-free per almeno 24 ore.


Fig. 5 Manovra di Brandt-Daroff.


c. Nella manovra di Epley il paziente viene condotto attraverso una serie di movimenti che implicano diversi posizionamenti del capo allo scopo di far scivolare i detriti presenti nel CSP e responsabili della sintomatologia verso il vestibolo. A differenza degli esercizi di Brandt-Daroff, tale manovra è concepita come approccio singolo: viene eseguita dal medico in ospedale e non deve essere ripetuta a casa. Nella sua forma originale, tale manovra viene associata alla contemporanea vibrazione della mastoide sul lato corrispondente all´orecchio patologico, al fine di facilitare il movimento degli otoliti. La manovra è illustrata in Fig. 6. Il trattamento inizia con il paziente seduto sul lettino (A). Quindi, il soggetto viene portato rapidamente dal medico nella posizione di Dix-Hallpike che scatena la vertigine (B) e questa viene mantenuta per 3-4 minuti, tempo necessario per vedere il nistagmo spegnersi, più 2-3 minuti aggiuntivi. La testa del paziente viene quindi ruotata, con un movimento lento ma continuo, fino alla posizione di Dix-Hallpike opposta (C-D), ed il paziente stesso viene posto su un fianco così da permettere un´ulteriore rotazione del capo che porta il naso ad essere rivolto verso il pavimento (E). Il paziente rimane in tale posizione per 3-4 minuti e quindi è lentamente riportato in posizione seduta (F). Spesso, nel portare il paziente in posizione di Dix-Hallpike opposta o seduto, si può notare un nistagmo parossistico simile a quello osservabile sul lato patologico. Tale nistagmo è importante in quanto mi indica che la manovra è stata efficace (nistagmo liberatorio). Il successo della manovra viene valutato dal medico dopo pochi minuti o nei giorni successivi.


Fig.6 Manovra di Epley.



d. La manovra di Herdman, illustrata in Fig. 9, appare molto simile a quella di Epley, dalla quale si distingue per il fatto di non associare la vibrazione della mastoide. Essa prevede che il paziente, inizialmente seduto sul lettino, venga rapidamente portato in posizione di Dix-Hallpike, con l´orecchio leso in basso, e che tale atteggiamento venga mantenuto per circa 3 minuti. Al termine di questi, il capo del paziente viene ruotato lentamente fino a raggiungere la posizione di Dix-Hallpike opposta che viene mantenuta per 4 minuti, allo scadere dei quali il soggetto viene nuovamente riportato in posizione seduta. Una volta completata la manovra il paziente viene invitato a mantenere il capo in posizione eretta per 48 ore e a non dormire sul lato patologico per almeno 5 giorni.



Fig. 7 Manovra di Herdman.





VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE BENIGNA DEL CANALE SEMICIRCOLARE LATERALE

In caso di coinvolgimento del CSL la vertigine insorge spesso durante la notte, nel momento in cui il paziente, supino, ruota lateralmente la testa o anche nel passaggio dalla posizione eretta a quella supina.

Il Ny che accompagna la VPPB del CSL può essere di due tipi, geotropo o apogeotropo, a seconda della posizione assunta dagli otoliti all´interno del canale. Caratteristiche peculiari di entrambe le tipologie di Ny sono la latenza, che risulta brevissima o assente (0-3 secondi), la direzione orizzontale, l´intensità maggiore su un fianco, la scarsa faticabilità e la lunga durata, di solito superiore a 30 secondi.

La manovra diagnostica elettiva per la VPPB del CSL è quella di Pagnini-McClure, anche definita supine Head Roll Test (Fig. 8). Dopo aver posto il paziente in posiziona supina e con la testa in asse con il corpo si procede a ruotargli il capo prima da un lato e poi dall´altro; una volta raggiunta una delle due posizioni laterali, la testa viene rapidamente ruotata verso il lato opposto. Come per la manovra di Dix-Hallpike, prima dell´esecuzione del test è importante avvertire il paziente del fatto che lo sottoporremo ad una manovra provocativa in grado, in quanto tale, di scatenare una breve sensazione di vertigine, nausea e vomito. In caso di VPPB del CSL, il Ny compare ruotando la testa da entrambi i lati: il lato patologico può essere identificato in quello in cui il Ny e la sintomatologia appaiono maggiormente intensi, in caso di forma geotropa, o meno intensi, in caso di forma apogeotropa.


Fig. 8 Manovra di Pagnini Mc-Clure.
Tra le manovre fisiche atte a liberare il CSL dagli otoliti ectopici ricordiamo:
a. Manovra di Head-shaking
b. Forced Prolonged Position (FPP)
c. Manovra di Gufoni.
d. Manovra di barbecue



a. La manovra di Head-shaking viene eseguita con il paziente in posizione supina e consiste nell´imprimere al capo dello stesso, che viene anche flesso di 30║ verso l´alto, 20 oscillazioni sul piano orizzontale. ╚ ipotizzabile che tale manovra agisca creando una sorta di "shock" in grado e di frammentare i detriti più grandi in detriti di più piccole dimensioni e pertanto più facilmente rimovibili, e di indurre il distacco del materiale saldamente adeso alla cupola favorendone la liberazione nel lume del canale.

b. La FPP (Fig. 9) consiste nel far assumere una particolare posizione al soggetto attendendo che gli otoliti fuoriescano dal canale portandosi all´interno dell´utricolo. In caso di canalolitiasi del CSL, variante geotropa, il paziente deve dormire una notte sul lato sano. In questa posizione, il piano del canale risulta perpendicolare all´orizzonte e il vettore gravitazionale risulta maggiormente forte. Pertanto, in presenza di una canalolitiasi geotropa del CSL destro il soggetto deve porsi sul fianco sinistro, mentre se ad essere interessato è il CSL sinistro il fianco su cui il paziente si deve porre è il destro. Non si può essere certi che il soggetto mantenga tale atteggiamento per l´intera nottata: maggiore sarà il tempo trascorso dal paziente sul lato sano durante la notte e tanto più efficace risulterà la manovra. Nella variante apogeotropa, si rende necessario in primo luogo indurre lo spostamento degli otoliti da un lato all´altro del canale. In questo caso, la posizione corretta è quella che vede il soggetto porsi sul lato affetto: il destro, in caso di canalolitiasi apogeotropa dell´orecchio destro e il sinistro, in caso di interessamento dell´orecchio sinistro. Quando ha successo, la FPP determina la fuoriuscita del materiale otolitico dal canale con conseguente venir meno al risveglio del nistagmo posizionale. Più spesso, la procedura converte una forma apogeotropa in una geotropa: in questi casi è necessario ripetere il tutto facendo però stavolta dormire il paziente sul lato sano nel tentativo di risolvere il problema in modo definitivo. Talvolta il trattamento non risulta efficace per errata scelta del lato sul quale far dormire il paziente: in caso di persistenza del disturbo, è utile ripetere la procedura sul fianco opposto, nonostante le caratteristiche del nistagmo all´esame clinico.



Fig. 9 FPP.



c. La manovra di Gufoni inizia con il paziente seduto sul lettino in posizione mediana, con le gambe penzoloni al di fuori dello stesso. Si procede quindi ad accompagnare il soggetto sul lato sano nelle forme geotrope o su quello malato nelle forme apogeotrope. Tale posizione viene conservata per 2 minuti. La testa del paziente viene quindi ruotata verso il basso di 45║; tale posizione deve essere mantenuta per 2-3 minuti. La manovra termina riportando il paziente in posizione iniziale (Fig. 10).

Fig. 10 Rappresentazione dei quattro passaggi inseriti nella Manovra di Gufoni.



d. La manovra di barbecue è illustrata in Fig.11. Lo scopo dei movimenti inseriti nella procedura, ed in particolar modo delle rapide rotazioni del capo in essa presenti, è quello di imprimere un´accelerazione agli otoliti dispersi nel canale. L´obiettivo finale è quello di spingere i detriti verso l´utricolo, come per la FPP. La manovra inizia con il paziente supino (A). Quindi ruotiamo rapidamente la sua testa di 90║ verso il lato sano e successivamente gli chiederemo di ruotare il proprio corpo fino a raggiungere la posizione prona (B e C). Infine procediamo a ruotargli il capo verso il lato opposto (D). Se adottiamo la tecnica di Lempert, il paziente ritorna quindi in posizione seduta (tre passaggi di 90║). Al contrario, se adottiamo la tecnica di Baloh occorre far compiere al soggetto una rotazione di 360║ fino a far raggiungere allo stesso la posizione supina di partenza (4 passaggi di 90║) (E). Queste manovre sono probabilmente più fastidiose rispetto alla FPP, sia a causa della rapidità dei movimenti che della sintomatologia neurovegetativa associata, risultando scarsamente tollerate dai pazienti anziani. Tuttavia, hanno il vantaggio di poter essere eseguite sul posto e controllate immediatamente




Fig. 11 Manovra di barbecue.




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